02/07/2020
S. Palumbo y A. Tomás, de TEMA www.tema.es
Se sabe que detrás de cada fatalidad hay 10 incidentes severos, 30 menores y 600 ‘casi accidentes’
RECOMENDACIONES prácticas en la investigación de incidentes
Una explosión y el posterior incendio cerraron la refinería de petróleo de Irving en Canadá. Una explosión y el posterior incendio cerraron la refinería de petróleo de Irving en Canadá.
La investigación de incidentes es un método muy potente de identificación de las causas, así como de la secuencia de eventos que han dado lugar a un accidente o incidente. Se prefiere hablar de investigación de incidentes porque estos pueden esconder consecuencias mucho mayores a las manifestadas.

Se sabe que detrás de cada fatalidad hay 10 incidentes severos, 30 menores y 600 ‘casi accidentes’. En la base de la pirámide se encuentran los denominados actos no seguros o condiciones inseguras que son, de hecho, el origen de los escenarios incidentales, muchas veces en forma de “causas ocultas”. Prevenir y mitigar estos casos menores es la mejor forma de evitar eventos más severos.

Organización previa

Para lograr la máxima eficiencia en la investigación de incidentes y evitar la pérdida de información valiosa es necesario iniciar este proceso lo antes posible, lo que garantiza que las evidencias, testimonios y datos recopilados describan fielmente lo ocurrido.

La definición previa de la organización, así como de procedimientos que concreten los roles, la asignación y disponibilidad de recursos y los pasos detallados a seguir por todos los involucrados es un requisito indispensable para poder iniciar la investigación y, a su vez, poder dar una respuesta adecuada para restablecer la situación de normalidad.

Cuándo llevarla a cabo

En caso de que ocurra un incidente, el primer paso es evaluar si será necesaria o no una investigación. Históricamente se investigaban aquellos casos con daños materiales (a personas o instalaciones), basando la evaluación solo en la severidad del evento.

Actualmente los criterios que justifican una investigación son más amplios e incluyen:

  • Casi accidentes (‘near-misses’).
  • Situaciones de riesgo potencial.
  • Requisitos legales.
  • Incidentes similares ocurridos en otras instalaciones.

Se aconseja que cada empresa establezca de forma previa categorías de incidentes. Se habla de niveles de eventos incidentales, identificados con el término inglés ‘Tier’ (es. ‘Tier 1’, ‘Tier 2’, etc.), ordenados numéricamente por severidad y que describen la relevancia de lo ocurrido (TIER 1 = Una pérdida de contención de una masa de substancias toxicas superior a xx gramos).

Es importante resaltar que en función de la categoría del incidente corresponderá un método de investigación más o menos detallado, debiendo adaptar los recursos involucrados a la complejidad de los escenarios y a los objetivos finales que se persigan.

Para garantizar el éxito de la investigación, es importante no perder de vista que cuanto antes se identifiquen los peligros potenciales, menos probable es que la empresa quede expuesta a riesgos. El ‘logro’ de un menor tiempo de análisis no puede ser subordinado a la calidad de los resultados.

Preguntas clave

Hay elementos en la investigación de incidentes de los que no se puede prescindir, ya que son los que permiten contestar a las cinco preguntas fundamentales, como las del mejor periodismo inglés (“5W”):

  1. When? - ¿Cuándo?
  2. Where? - ¿Dónde?
  3. Who? - ¿Quién?
  4. What? - ¿Qué?
  5. Why? - ¿Por qué?

Estas preguntas tienen que ser usadas como directriz de la investigación, mientras que las respuestas se deben dar una vez recopiladas todas las evidencias para no desviar el análisis conduciendo a resultados incorrectos o parciales.

Las respuestas a las preguntas 1 a 4 definen la secuencia de eventos del incidente, mientras que la respuesta a la pregunta 5 define las causas que han dado lugar al incidente, constituyendo propiamente la investigación.

Recursos requeridos

Según las directrices de un PSMS (OSHA 3133 “Process Safety Management guidelines for compliance”, 1994), la empresa tiene que instruir y formar a sus empleados y tenerlos informados de los resultados de las investigaciones de incidentes.

Conforme al PSMS, es el comité de Seguridad de Proceso, un equipo independiente y que debe incluir no solo a la gerencia sino a un equipo técnico, el responsable de autorizar la investigación del incidente y de nombrar un líder para la investigación que gestione, además, las recomendaciones que de ella se deriven. Este líder será el encargado de elegir los miembros que formarán parte del equipo de investigación.

El conocimiento de las causas, y en particular de las causas “ocultas”, genera un círculo positivo de prevención de escenarios que trasciende en la seguridad de las instalaciones

El equipo de investigación de incidente (ver recuadro adjunto) tiene el objetivo de recopilar evidencias y testimonios (como fotografías, documentación, procedimientos operativos, diarios de operación, datos del sistema de monitoreo y control, etc.) para identificar las causas del evento.

Recolección y análisis de datos

El proceso de recolección de datos es fundamental para la consecución de los objetivos de la investigación.

Los errores más comunes en esta etapa son:

  • Inicio tardío del proceso de recolección de información.
  • Modificación del “escenario” del accidente. Es necesario confinar cuanto antes el área y restringir su acceso.
  • Entrevistas inadecuadas a testimonios y que se influencien entre ellos, se sientan intimidados o crean que pueden ser sometidos a sanciones. Es fundamental que las entrevistas sean conducidas por personal que empatice con los entrevistados y que tome en consideración sus estados emotivos. Puede ser muy útil repetir la secuencia de eventos en el área del incidente.

Una vez que se tengan los datos preliminares de la investigación, es necesario organizarlos para su análisis. No es raro que, una vez analizados, se identifiquen hallazgos que necesiten posteriores investigaciones puntuales para completar el cuadro de informaciones.

El primer paso a seguir consiste en identificar la secuencia de los eventos, construyendo una ‘línea del tiempo’ donde se pongan en orden cronológico las evidencias encontradas; se recomienda usar tanto métodos clásicos, como el uso de Post-It, como sistemas digitales para poder insertar en cada punto de la línea evidencias identificadas posteriormente. Ver recuadro adjunto sobre ‘Metodologías para la definición de la secuencia de los eventos’.

Análisis de causas

Una vez definida la secuencia de eventos, se realiza el análisis y evaluación de las causas.

A continuación, se indican los métodos más usados:

  • RCA – Root Cause Analysis(Análisis de Causa Raíz):
    • 5-Whys análisis.
    • BowTie análisis.
    • Fishbone diagrams (Ishikawa diagrams).
  • Fault Tree Analysis (Árbol de Análisis de Fallos).
  • Event Tree Analysis (Árbol de Análisis de Eventos).
  • SCAT – Systemic Causal Analysis Technique.
  • Barrier Failure Analysis (Análisis de fallo de Barreras).
  • Tripod Beta by Shell.
  • Change Analysis (Análisis de Cambios).
  • AEB – Accident Analysis and Barrier Function.
  • MORT – Management Oversight and Risk Tree.
  • ECFA – Events and Causal Factors Analysis.
  • Acci-Map.

Dado que la investigación es un proceso iterativo, donde se revisan frecuentemente los datos, se añaden detalles y se reorganiza la estructura, es recomendable el uso de softwares comerciales que simplifican este trabajo y facilitan la comprensión del árbol de causas desarrollado, como puede ser el caso del Incident XP de ‘CGE Risk Management Solutions’ (TEMA es partner oficial en España de CGE Risk Management Solutions).

Para una adecuada interpretación de la información, es importante considerar que se pueden dar tres situaciones:

  1. Evidencias objetivas, pruebas directas de lo sostenido
  2. Especulaciones, se dan indicios que llevan a considerar probable que un determinado evento ha ocurrido
  3. Asunciones, no hay confirmación de los hechos. Se trata de hipótesis.

Obviamente, cuantas más evidencias objetivas se aporten al estudio, más cerca estaremos de la realidad. En todos los casos, es buena práctica especificar para cada causa la categoría a la que pertenece.

La investigación tendrá éxito solo si el método seleccionado es acorde a la complejidad de la situación y a la disponibilidad de las evidencias recopiladas. Hay el riesgo de que un método demasiado complejo pueda llevar a perder de vista el punto central del análisis. Igualmente, un método demasiado simple podría no considerar factores clave de las causas de los eventos.

Informe de investigación

El ‘Informe de Investigación de Incidente’ tiene como objetivo la exposición de lo ocurrido, tanto de la secuencia de los eventos, como de las causas. En él deben definirse las barreras a implementar para evitar el evento principal y las medidas a tomar para su garantizar su efectividad.

El informe debe incluir, al menos: descripción y localización del incidente, fecha y hora, fecha de inicio de la investigación, equipo de investigación, línea temporal de los eventos, informaciones recopiladas y testimonios, análisis de causa raíz y acciones preventivas y correctivas.

La claridad de la exposición ha de estar garantizada con una redacción comprensible, así como aportar, en la medida de lo posible, esquemas y representaciones gráficas. El informe de investigación ha de ser comprensible para todo tipo de personal

Conclusiones

La investigación de incidentes es el método de análisis que nos permite conocer las causas que dan lugar a un suceso no deseado. Para garantizar el éxito de esta tarea es fundamental la planificación previa del proceso de investigación, así como la asignación de roles a los responsables de su desarrollo.

Es igualmente importante llevar a cabo la investigación de manera inmediata y seleccionar personal para las entrevistas que empatice con los testimonios y que tome en consideración sus estados emotivos, con objeto de asegurar la recopilación fidedigna de información.

Durante la investigación puede surgir información que altere la secuencia de eventos postulada, por lo que para gestionar toda la información derivada de este proceso es recomendable el uso de softwares específicos desarrollados al efecto, que incorporen las causas, las barreras existentes y la secuencia de fallos.

Un punto relevante y que no debe descuidarse al acabar una investigación es la comunicación de los resultados al personal de la instalación y a todos los niveles. El conocimiento de las causas, y en particular de las causas “ocultas”, genera un círculo positivo de prevención de escenarios que trasciende en la seguridad de las instalaciones.

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